1、在成都市和其他地方同时参加了基本医疗保险，可以重复享受医疗费用报销待遇吗？

         即使重复参保，一旦发生医疗费用，只能选择其中一种基本医疗保险进行报销，不得重复享受。

2、医疗保险断缴后缴费年限、个人账户金额会清零吗？

        按照现行政策，医疗保险断缴后连续缴费年限会清零，自重新参保之日起重新计算，但累计缴费年限不会清零。医保个人账户金额也不会清零。

3、职工达到法定退休年龄，但医疗保险缴费年限不够，应如何处理?

       （1）2009年1月1日前已参加成都市城镇职工基本医疗保险的，连续不间断缴费或累计缴费满15年，达到法定退休年龄后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。

       （2）2009年1月1日起，初次参加成都市城镇职工基本医疗保险的，连续不间断缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。

        退休时，缴费年限不足的职工，可选择一次性缴足至规定年限，差几年就补几年；也可以选择按照个体参保缴费标准继续缴纳，直到符合上述规定的年限。

4、医疗保险已经缴满规定年限，但未达到退休年龄，是否可以不再继续缴费？

         不可以，若与企业继续履行劳动合同，就不能停止缴费。

5、每个月的个人账户（门诊费）是怎么计算的？

       （1）未满50周岁的在职参保人员：个人缴费基数*2%+单位缴费基数*本人年龄*0.01%；

       （2）已满50周岁的在职参保人员：个人缴费基数*2%+单位缴费基数*本人年龄*0.025%；

         以上两项，如本人缴费工资高于2014年成都市全部在岗职工平均工资（即4307元）300%的12921元，单位缴费基数以12921元为固定缴费基数计入其个人账户，多缴费部分不作为缴费基数计入。

       （3）退休人员：按上一年度成都市职工平均工资*2％+上一年度成都市职工平均工资*本人年龄*0.025%。

         退休人员本人初次核发的基本养老金大于4307元的，以本人实际养老金作为计入基数，否则以4307元计入。

         自2017年7月1日实行“长期照护险”起，个人账户还需扣减：

       （1）40岁（含）以下参保职工扣减个人缴费基数的0.1%；

       （2）40岁以上至退休年龄参保职工扣减个人缴费基数的*0.2%；

       （3）退休人员扣减个人缴费基数的0.3%。

        例A：在职职工缴费基数5000元，年龄36岁，

        每月个人账户门诊费用为：

        5000*（2%-0.1%）+5000*36*0.01%=113元；

       例B：在职职工缴费基数16179元，年龄55岁，

       每月个人账户门诊费用为：

       16179*（2%-0.2%）+12921*55*0.025%=468.88元；

       例C：退休职工养老金基数3500元，年龄91岁，

       每月个人账户门诊费用为：

       4307*（2%-0.3%）+4307*91*0.025%=171.20元。

6、社会保障卡上的门诊费有哪些用途？

   （1）可用于定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；

   （2）可用于定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。

   （3）可用于定点医疗机构发生的预防接种、健康体检、康复理疗费用；

   （4）可用于家庭成员在基本医疗保险定点医疗机构发生的门诊费用；

     当参保人员死亡时，门诊费余额可由其继承人一次性提取。

7、什么是“异地就医”，如何申报？

      “异地就医”是指职工在统筹参保地区（成都市）以外的就医行为。职工需自行选择其工作地或居住地所属的地（市）级城市，向所在单位人力部门申请办理异地安置。如就医地与安置地相符时，享受正常比例医疗保险待遇；如就医地与安置地不相符，享受下浮比例医疗保险待遇。

       职工若在安置地以外地区发生非急救、抢救费用外的住院医疗费时，应在入院前（最晚入院当天）向所在单位人力部门申报变更异地安置地，变更成功后方可享受医疗费用按正常比例报销待遇。

       特别提醒：退休职工的异地安置自成都市医保局核准登记生效之日6个月以内，不得申请注销异地，也不得再次变更新异地安置地；在职职工的异地安置自成都市医保局核准登记生效后，确因工作调动原因，可在6个月以内申请注销异地，或变更新异地安置地。

8、为什么门诊费有的职工直接发现金，有的则发放到本人社会保障卡上？ 

        成都市医疗保障局每月底将已申报异地安置人员的个人账户门诊费统一转入公司账户，公司按季度拨付给职工所在单位，再由所在单位发放至职工；对未办理异地安置的职工，由成都市医疗保障局按月将门诊费发放到本人社会保障卡上。

9、基本医疗保险报销的范围有哪些？

     （1）住院医疗费用；

     （2）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；

     （3）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；

     （4）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

     （5）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

     （6）入院前3日内的阳性特殊检查费用；

     （7）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

10、基本医疗保险不予报销的情形有哪些？

     （1）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

     （2）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；

     （3）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

     （4）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；

     （5）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

     （6）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

     （7）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

     （8）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

     （9）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。

        交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。

11、基本医疗保险的起付标准（门槛费）是多少？

       一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元，市外转诊起付标准为2000元。职工在非异地安置地的定点医疗机构发生除急症、抢救以外的住院医疗费用，起付标准为1200元。

       有下列情形之一的，起付标准可进行减免：

     （1）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；

     （2）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

     （3）年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；

     （4）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合 基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；

     （5）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。

12、基本医疗保险的报销比例是多少？

       职工在定点医疗机构发生的符合规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85％，二级医院90％，一级医院92％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95％。在此基础上，年满50周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满90周岁的增加10％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100％。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。

       职工在非异地安置地的定点医疗机构发生除急症、抢救以外的住院医疗费用，基本医疗保险报销比例按照成都市同级别定点医疗机构标准下降10%。

13、住院床位费如何报销？

      （1）普通住院床位三级医院30元/日，二级医院20元/日，一级医院及以下（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）15元/日。在此基础上，肿瘤、妇产科病房床位上浮30%，结核病医院、传染病医院、精神病医院及综合医院的结核病床、传染病床、骨牵引床、烧伤翻身床上浮50%；

     （2）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位（含监护病房、复苏室、ICUCCU层流病房、器官移植病房等）三级甲等医院60元/日，三级乙等医院50元/日，二级甲等医院40元/日，二级乙等医院30元/日，一级医院27元/日，无级别的医疗机构24元/日；

       参保人员实际住院床位费未达到限额报销标准的，按实际费用纳入报销范围。

14、基本医疗保险一个自然年度内最高报销限额是多少？

        一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金为个人支付的医疗费用累计不超过上一年成都市职工平均工资的6倍（如：2020年最高报销限额为：2019年成都市全部单位就业人员平均工资为77892元*6倍=467352元）。

15、什么是“甲类药品”、“乙类药品”、“丙类药品”、“自付费用”？

       “甲类药品”是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物，由基本医疗保险基金予以100%报销；

       “乙类药品”是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付10%，基本医疗保险基金予以90%报销；

       “丙类药品”俗称自费药品，不属于基本医疗保险统筹基金支付范围，费用由职工100%自行承担；

       “自付费用”是指住院过程中产生的特殊治疗、特殊检查、特殊材料等，按相应比例由职工支付的费用。

16、植入人体材料、人体器官的报销比例是多少？

17、可享受医保报销的“入院前3日内的阳性特殊检查”是指什么？

        “入院前3日内”是指职工办理住院手续的前3日。（例如：李某5号办理入院手续，在2号至5号这个期间，在办理入院手续的同一家医院发生的门诊阳性特殊检查费（以发票记载时间为准）纳入统筹基金报销。

        “特殊检查”是在所住医院发生的指符合基本医疗保险支付范围的X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查等诊疗设备检查。

18、什么是“大病医疗互助补充保险”？如何报销？

        “大病医疗互助补充保险”是自2010年4月1日起成都市医保局为参保人员提供大病医疗救助的一项保险，具有社会福利性，资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法，实行与基本医疗保险一并捆绑报销。

19、大病医疗互助补充保险最高支付限额是多少？

           一个自然年度内不超过40万元。

20、异地安置职工如何结算医疗费用？

        （1）职工在安置地，同时满足以下三个条件，方可持社会保障卡联网结算：

         ①就医地与已申报的异地安置地相符；

         ②本人社会保障卡的社保功能已激活；

         ③所住医院与四川省异地就医平台信息已联网。

      （2）职工在安置地住院未能刷卡结算，以及在非安置地住院，需全额垫付医疗费用，并自出院之日起3个月内将相关住院资料上报所在单位报销。

         职工在成都市、德阳市、绵阳市、资阳市、遂宁市、乐山市、眉山市、雅安市住院，不受异地安置限制，方可直接刷卡结算住院医疗费用。

21、个人全额垫付住院医疗费用后，报销需要上报哪些资料？

          个人全额垫付住院医疗费用后，应自出院之日起3个月内，向所在单位提供以下资料：

       （1）《成都市城镇职工住院医疗费用统筹基金支付结算表》（由所在单位经办人填写）；

       （2）住院发票（报销联原件）或电子发票（打印）；

       （3）出院证明书或诊断证明书（原件）；

       （4）医疗费用分项明细清单（原件）；

       （5）中药复式处方签以及相关检查报告（原件）；

       （6）医院等级证明（复印件）；

       （7）身份证复印件；

       （8）属中毒、外伤患者住院，还需提供：住院期间的病历首页（含中毒、外伤原因）、入院记录（复印件须加盖医疗机构公章）、中毒或外伤情况说明（所在单位盖章）；

       （9）因抢救无效死亡发生的门诊医疗费用，应提供：门诊发票（报销联原件）或电子发票（打印）、死亡证明（复印件须加盖医疗机构公章）；

       （10）入院前3日内符合报销条件的院前检查门诊费用，应提供：门诊检查发票（报销联原件）或电子发票（打印）、门诊检查报告（复印件）。

22、哪些疾病可申请办理特殊门诊？

      “特殊门诊”指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。目前纳入成都市基本医疗、大病互助保险报销范畴病种包括：

        第一类：精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、肝豆状核变性（铜代谢障碍）、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症（一个年度内不计起付标准）。

       第二类：原发性高血压、糖尿病、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）、脑血管意外后遗症（一个年度内计算两次起付标准，且不逐次降低）。

       第三类：慢性活动性肝炎、肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海贫血、干燥综合征、重症肌无力、甲状腺功能亢进或减退、类风湿性关节炎、肺结核。自2021年1月1日起，增加办理两个病种：慢性阻塞性肺炎、青光眼（第三类所有病种一个年度内计算两次起付标准，且不逐次降低）。

       第四类：恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征、慢性肾脏病（一个年度内计算一次起付标准）。

23、如何办理特殊门诊报销？

         特殊门诊每3个月办理一次费用审核报销。

       （1）职工在成都市范围内医疗机构办理，应先注销异地安置，再持社会保障卡直接在医疗机构办理；

       （2）职工在异地安置地医疗机构办理，可先发生费用，后将相关资料票据等上报所在单位报销（注：在异地办理特殊门诊暂不能刷卡结算）；

       （3）职工在非异地安置地办理，费用将无法报销。

24、特殊门诊的报销比例、标准和限额是多少？

         均与住院医疗报销待遇一致，但起付标准和支付比例按核准的审核期开始时间计算，年度最高支付限额按审核期结束时间计算。

25、特殊门诊不予报销的情形有哪些？

       （1）不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用；

       （2）不在所审核的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用；

       （3）超出核准的诊疗项目和药品范围，以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用；

       （4）审核期满后，超过3个月未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。

       （5）因病情需要入院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊特殊疾病医疗费用。

26、职工在异地安置地办理特殊门诊，费用报销需要提交哪些资料？  

          职工应在一个特殊门诊期间结束后的3个月内，向所在单位上报如下资料：

        （1）《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》（由所在单位经办人填写）；

        （2）《特殊门诊审批表》（由个人填写）；

        （3）6个月内三级定点医疗机构或专科（限本专科）的门诊疾病病情证明或出院诊断证明书（原件）（仅初次申办时提供）；

        （4）三级定点医疗机构或专科（限本专科）的相关检查报告（复印件）（仅初次申办时提供）；

        （5）门诊发票（报销联原件）或电子发票（打印）；

        （6）中西药复式处方、检查报告、药品或治疗项目费用清单（原件）。

         注：特殊门诊中断办理6个月以上，需要重新提供以上（3）、（4）项。

27、什么是“长期照护保险”？

        “长期照护保险”是自2017年7月1日起，成都市为了保障长期重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供基本保障的一项社会保险制度。单位和个人不再另行缴费，而是通过划转城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户、财政补助等方式筹资。

28、哪些人员可享受长期照护保险？

         因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上，同时已连续参保缴费2年（含）以上并累计缴费满15年的参保人员可申请享受。长期照护保险不是直接支付给重度失能人员，而是支付给符合条件的医疗机构、养老机构或其他居家照护机构等服务机构，通过这些照护服务机构为重度失能人员提供机构照护或居家上门照护服务。

29、长期照护保险享受标准是多少？

        自申请者评定结论下达的次月起开始享受长期照护保险待遇：

        重度失能三级支付标准：机构照护1676元、居家照护1796元；

        重度失能二级支付标准：机构照护1341元、居家照护1437元； 

        重度失能一级支付标准：机构照护1006元、居家照护1077元。

30、如何申请长期照护保险？

         目前，仅限居住在成都（市）区县范围内居住的参保人员，可向居住地所在区（市）县经办机构服务网点受理窗口书面提交申请（各受理网点可通过成都市人力资源和社会保障局门户网站http://www.cdhrss.gov.cn/index.action进行查询）。  

31、哪些医疗项目可享受定额自付费用？

         为减轻患病参保职工的医疗负担，成都市开展了按病种付费管理办法，职工持社会保障卡在成都市（区）范围内医疗机构发生以下医疗项目时，可直接刷卡结算，并按相关定额标准支付自付费用。

       （1）急性阑尾炎行阑尾切除术

       （2）急性乳腺炎行脓肿切开引流术

       （3）良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术

       （4）输尿管结石行经输尿管镜碎石取石术

       （5）特发性血小板减少性紫癜

       （6）自发性气胸内科保守治疗

       （7）自发性气胸行肺大泡切除修补术

       （8）卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术

       （9）血栓性外痔行血栓性外痔切除术

       （10）子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术

       （11）慢性肾脏病门诊血液透析治疗

32、什么是“国家谈判药品”、“高值药品”？

        “谈判药品”是国家通过与国内外药企谈判的形式，对临床必需、疗效确切，但价格较为昂贵的药品，按照现有市场价格纳入目录可能给基金带来一定风险的专利、独家药品达成协议价格，并纳入《药品目录》按乙类药品报销。

        “高值药品”是指基本医疗保险中部分价格昂贵、限定支付范围的药品。

33、职工在使用“国家谈判药品”、“高值药品”时，应如何申请报销？

         （1）职工在成都市（区）范围内医疗机构使用的，持卡直接在医院办理审批事宜；

         （2）职工在异地安置地医疗机构用药前，须先到成都市各合作医院进行审核，审核后其在安置地的医疗机构用药方可按比例报销，否则不予享受报销。

34、什么是“综合福利补充保险”（商业补充医疗保险），如何参保？

          “综合福利补充保险”主要为解决报销公司参保职工所发生的住院（含：特殊门诊）医疗费在基本医疗保险报销后的剩余费用。职工综合福利保险按年度参保，保险期为一个自然年度，公司各单位应根据职工自愿原则,于每年年底缴纳下一年度保费。缴费构成为：在职（含：进中心人员、劳务派遣人员）职工：个人缴纳40%、单位缴纳60%。

          2019年7月起新增的退休人员，实行自愿自费参保。

35、参加综合福利补充保险后，医疗费用如何报销？

         （1）补充医疗费；

         （2）在职职工住院津贴；

         （3）在职职工医疗费用补助金；

         （4）在职职工疾病身故保障金。

36、职工报销综合福利保险时，需要提供哪些资料？

         （1）住院

           ①《成都市医疗保险统筹支付结算表》（原件）；

           ②住院发票（复印件）；

           ③出院证明书或诊断证明书（复印件）；

           ④医疗费用结算明细清单（复印件）；

           ⑤本人身份证（复印件）。

         （2）特殊门诊

           ①《成都市医疗保险统筹支付结算表》（原件）；

           ②门诊发票（复印件）；

           ③中西药复式处方（检查报告、药品和治疗项目费用清单）（复印件）；

           ④门诊特殊疾病申请表（复印件）；

           ⑤本人身份证（复印件）。